頭皮檢測紀錄表

SCALP ANALYSIS REPORT

A｜顧客基本資料 Client Profile

請顧客填寫；由檢測師代填亦可

姓名 　
洗髮頻率
頭皮困擾
掉髮狀況
掉髮類型
掉髮多久
家族史
嘗試過的治療
睡眠狀況
平均睡眠時間
入睡時間
壓力狀況
生活習慣
運動習慣
是否抽菸
藥物 / 疾病

※ 詳細藥物名稱請見下方參照表；勾選後對應列會自動標示
荷爾蒙狀態

B｜檢測前確認 Pre-check

影響檢測結果判讀，請確實填寫

確認項目是否補充說明

C｜七區檢測 Zone Analysis

檢測師依儀器影像於每一區逐項判定

區域 皮脂 毛孔阻塞 角質 毛髮數 髮絲粗細 頭皮顏色

D｜儀器影像記錄 Camera Images

每區上傳一張儀器影像；圖片會自動裁切為正方形，列印時排版統一

E｜綜合評估與建議 Summary & Advice

A1 髮際線中

A2 髮際線左

A3 髮際線右

B 頭頂

C1 分髮線左

C2 分髮線右

D 後腦

綜合類型

分析建議

附件｜藥物與頭皮影響參照表
藥物分類常見藥物／用途可能造成的頭皮影響
資料自動儲存於本機瀏覽器